Beitritt

Beitrittserklärung

Anschrift:
Westfälische Gesellschaft
Prof. Dr. Petra Scheutzel
Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude W30, 48149 Münster
48149 Münster
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Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Westfälischen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde e.V., die korporatives Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde e.V. ist. Durch die Mitgliedschaft, die am
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beginnt, bin ich gleichzeitig Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde e.V..
¨ 

Meinen Jahresbeitrag von 100,- € (Assistenten bis zum 3. Jahr nach Approba­tion 90,- €)
(25,- € für die Westfälische Gesellschaft für ZMK und 75,- € (bzw. 65,- €) für die DGZMK) überweise ich jeweils bis zum 31.03. des laufenden Jahres auf das Konto der Westfälischen Gesellschaft für ZMK.
  Konto-Nr.: 000 204 3971 (BLZ 400 606 14) bei der Deutschen Apotheker- und Ärztebank Münster
  oder (Sie erleichtern uns damit die Verwaltung):
¨  Bis auf Widerruf ermächtige ich die Westfälische Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde ab sofort den fällig werdenden Jahresbeitrag per Lastschrift von meinem Konto bei der
Bank: ________________________________________________
Konto-Nr.: ________________________________________________
BLZ: ________________________________________________
  abbuchen zu lassen.

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

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Ich bin bereits Mitglied in der DGZMK!
Name, Titel: ________________________________________________
Straße: ________________________________________________
Ort: ________________________________________________
Geburtsdatum: ________________________________________________ (ab 65. Lebensjahr beitragsfrei)
Telefon (Privat): ________________________________________________
Telefon (Praxis) ________________________________________________
Fax: ________________________________________________
Handy: ________________________________________________
EMail: ________________________________________________
Approbationsdatum: ________________________________________________
Promotionsdatum: ________________________________________________

 

Datum:  _________       Unterschrift und Stempel:  _________________________

 

Maintainer (23.02.2017): J. Schneider (schnejo@uni-muenster.de) http://wgzmk.uni-muenster.de/index.html